KU Gesundheitsmanagement:
Das vernachlässigte Erlöspotenzial

 

Veröffentlicht von  > KU Gesundheitsmanagement

Das vernachlässigte Erlöspotenzial – Wahlärztliche Leistungen

Jedes Jahr verschenken Kliniken erhebliche Summen an Erlösen – vor allem im meist wenig beachteten Feld der Privatliquidation. Dabei beliefen sich die Erlöse aus stationären wahlärztlichen Leistungen laut Zahlenbericht der PKV im Jahr 2015 auf ein Volumen von 2,385 Milliarden Euro. Dem Bereich der Privatliquidation hinzuzurechnen ist ferner der Anteil aus der Chefarztambulanz, welcher in den Zahlenberichten der PKV nicht separat ausgewiesen, jedoch auf mindestens eine weitere Milliarde Euro geschätzt werden darf.

Auf der Suche nach neuen Erlöspotenzialen konzentrieren sich die meisten Krankenhäuser noch immer ausschließlich auf die DRG-Abrechnungen. Viel zu selten wird in ein professionelles Privatliquidations-Management zur Erlössicherung investiert. Der Nischenbereich kann für das Gesamtergebnis allerdings eine hohe Relevanz haben und damit zum wirtschaftlichen Erfolg des Hauses beitragen. So liegt das zu generierende Erlöspotenzial erfahrungsgemäß fast immer im zweistelligen Prozentbereich und überschreitet teilweise sogar deutlich die 20-Prozent-Marke. Je nach Erlösanteil und -volumen des Krankenhauses kann dies schnell zu einem Mehrerlös im sechsstelligen Bereich führen. Den wahren ökonomischen Wert und die Erlöschancen der Privatliquidation erkennen die Klinikmanager meist erst dann, wenn sie sich mit dieser Thematik intensiv auseinandersetzen.

Dokumentation aller Behandlungsschritte
Im hektischen Klinikalltag kann es schnell passieren, dass Leistungen nicht vollständig oder unzureichend in der Akte dokumentiert werden. Die akribische Dokumentation ist für das Klinikpersonal eine Herausforderung und manchmal auch lästige Aufgabe im ohnehin streng durchgetakteten Tagesablauf. Gleichzeitig ist eine vollständige Behandlungsdokumentation einer der wichtigsten Bausteine für den ökonomischen Erfolg einer Klinik – denn nur was vollständig und korrekt dokumentiert wird, kann auch abgerechnet werden.

Ein modernes Krankenhausmanagement sollte sich als geübter Orchestrator aller Erlösebenen zeigen – leider bleiben die Erlöse aus der Privatliquidation dabei nur allzu oft unberücksichtigt. Dieser Praxisbericht beschreibt die Erfahrungen eines Beratungsunternehmens im Umgangmit diesemThema und gestattet einen Einblick hinter die Kulissen.

Beispiele: In einer Klinik führt ein Chefarzt täglich eine Zweitvisite durch. Erfasst wird allerdings nur die Visite am Morgen, wodurch sämtliche erbrachten Zweitvisiten nicht fakturiert werden können – das Erlöspotenzial dieser Leistung liegt regelmäßig bei einem fünfstelligen Betrag pro Jahr. Klassische Lücken finden sich auch im Pflegebereich etwa bei der Wundbehandlung oder bei den Infusionen, die oftmals als solche nicht deutlich genug gekennzeichnet werden. Solche sehr alltäglichen Fälle sind in der Summe für die Erlössituation des Hauses durchaus relevant, da das Prinzip der Einzelleistungsvergütung in der GOÄ-Systematik gilt. Das heißt, dass es sich wirtschaftlich lohnt, erbrachte ärztliche oder pflegerische Leistungen zu dokumentieren. Um dies zu erreichen, stehen neben einer initialen Analysephase, die einen Anhalt für die Höhe des Potenzials gibt, und einer Begleitung der Chefarztvisiten sowie des nachgeordneten ärztlichen und pflegerischen Personals auf Station auch gezielte Schulungsmaßnahmen auf der Maßnahmenliste. Genau hier kann festgestellt werden, auf welchem Niveau sich der Kenntnisstand über konkrete Dokumentationsnotwendigkeiten befindet und wie sich die Prozesse auf Station darstellen. So kann bei Bedarf fallbezogen aktiv beraten und somit stationstypische Erlöshemmer sofort erkannt und beseitigt werden.

Ablauf im Projekt
Am Anfang der Zusammenarbeit steht eine ausführliche Erlöspotenzialanalyse der medizinischen Fachabteilungen mithilfe der GOÄ- Abrechnungsdaten oder eines DRG- /GOÄ-Datenabgleichs. Darauf folgt eine eingehende Prüfung ausgewählter Patientenakten, sozusagen die Basisinformationen der GOÄ- Rechnung. Im direkten Abgleich zwischen Dokumentation und GOÄ- Rechnung wird meist schon das vermutete Erlöspotenzial sichtbar. In einem nächsten Schritt werden die Behandlungsverträge gecheckt, denn die Basis für eine ordnungsgemäße Abrechnung bilden rechtssichere Verträge zwischen Patient und Klinik (oder Chefarzt) mit den entsprechenden Wahlleistungsund Stellvertretervereinbarungen. Im weiteren Vorgehen werden die Prozesse entlang des gesamten klinischen Behandlungspfades analysiert. Es erfolgt somit eine ganzheitliche Betrachtung – von der Aufnahme über die Behandlung und Entlassung bis hin zur Leistungsabrechnung. So wird bereits dem Aufnahmeprozess eine Schlüsselrolle zuteil. Denn hier wird der vollständige Versicherungsstatus erfragt und die entsprechenden Formulare zur wahlärztlichen Chefarztbehandlung ausgehändigt, erklärt und unterzeichnet. Gerade zu Zeiten, an denen die Aufnahme nicht mit entsprechend geschultem Personal besetzt ist, zeigt sich dies in einer minderen Qualität der erhobenen Versichertendaten als auch im Abschluss von Wahlleistungsvereinbarungen.

Personalschulungen sichern nachhaltigen Erfolg
Eine der tragenden Säulen im ganzheitlichen Ansatz bildet die Qualifizierung des Klinikpersonals in den Bereichen Dokumentation und Abrechnung. So erfolgen während des gesamten Projektzeitraums zielgerichtete Schulungen und Coachings des Chefarztes, seines ständigen ärztlichen Vertreters, den Oberärzten – hier vor allem in der OP-Berichtsdokumentation – und den Fach- und Assistenzärzten sowie des Pflegepersonals. Auch das hauseigene Abrechnungspersonal wird geschult, damit in finaler Konsequenz der eingeleiteten Maßnahmen die Privatabrechnung korrekt erfolgen kann. Die Schulungen werden entweder inhouse oder in der „consus Akademie“ durchgeführt.

Vergleich von DRG- und GOÄ-Abrechnung
Wertvolle Erkenntnisse für die Erlössicherung von Privatleistungen liefert der Datenabgleich von DRGund GOÄ-Abrechnungsdaten. Wenn beide Datenmengen nicht nur getrennt voneinander, sondern im Bezug zueinander und von beiden Seiten aus analysiert werden, können ungeahnte Potenziale sichtbar werden. Eine Überprüfung dieser beiden Datensätze stellt sicher, dass sich die Leistungen auf beiden Abrechnungsebenen wiederfinden und ein Liquidationsverlust vermieden wird. Die Verknüpfung erfolgt dabei über die Fallnummer.

Beispiele:

  • komplette Privatpatientenakten werden in der Privatliquidation nicht abgerechnet, weil diese nicht als solche gekennzeichnet sind
  • dokumentierte Leistungen und Prozeduren aus der DRG werden nicht oder nur teilweise in der GOÄ-Abrechnung abgebildet
  • Differenzen bei der Verweildauer oder beim Aufnahmeprozess werden ersichtlich (zum Beispiel wenn laut DRG ein Patient zehn Tage stationär war, in der GOÄ-Abrechnung aber nur Chefarztleistungen von sieben Tagen gelistet sind)
  • der Schweregrad der DRG findet sich nicht in der entsprechenden Abbildung von Gebührenpositionen auf der GOÄ-Rechnung wieder
  • das empirische Erlösverhältnis zwischen DRG- und GOÄ-Erlös weicht für den stationären Aufenthalt signifikant voneinander ab.

OP-Berichtsdokumentation
Hier sind besonders häufig Uneinheitlichkeiten anzutreffen. Jeder chirurgische Eingriff sollte im OPBericht so dokumentiert sein, dass daraus sämtliche erbrachten Leistungen und Prozeduren sowie der Verlauf mit etwaigen Komplikationen oder erschwerenden Faktoren hervorgehen. Der OP-Bericht stellt in Bezug auf die Abrechnung operativer Fälle bei der DRG- als auch bei der GOÄ-Abrechnung ein ganz wesentliches Dokument der Erlössicherung dar. Aufgrund der Einzelleistungsvergütung nach GOÄ können hier auch Ziffern abgerechnet werden, die im Rahmen der DRGAbrechnung innerhalb der Pauschale inkludiert sind. Letztlich existieren zahlreiche Leistungen und Merkmale, die in beiden Abrechnungssystemen darstellbar sind. Genau dies ist der Ansatzpunkt für die vergleichende Darstellung der abgerechneten Leistungen.

Fallbeispiel: Dokumentation einer Cholezystektomie
Die Art der Ausführung (laparoskopisch oder offen-chirurgisch) sowie die jeweilige Fallschwere sind sowohl in der kodierten DRG als auch in der GOÄ-Rechnung abgebildet. Wird also ein Eingriff mit einem besonderen Schweregrad und mehreren erforderlichen OP-Teilleistungen in der DRG kodiert, sollte sich dies wiederum auch in der GOÄ- Rechnung widerspiegeln, wie etwa durch den Ansatz weiterer oder die Steigerung entsprechender Gebührenziffern. So führen ein durch Adipositas erschwerter Zugang zum Operationsgebiet oder starke intraoperative Blutungen oder Verwachsungen zu einer besonderen Erschwernis. Überdies können während einer laparoskopischen Cholezystektomie ergänzende medizinische Einflussfaktoren auftreten, die zusätzliche intraoperative Teilschritte erforderlich machen und zudem für die Privatliquidation gebührenrelevant sind. Dies kann eine intraoperative Cholangiografie zur einwandfreien Identifikation des Gallenblasengangs, eine intraoperative direkte Lithotrypsie aufgrund der Größe des vorgefundenen Gallensteines oder das Umsteigen von der Laparoskopie auf die Laparotomie sein. All diese Einflussfaktoren sollten einerseits in der Fallpauschale als auch in der GOÄ- Rechnung entsprechende Abbildung erfahren.

Erlöspotenziale ermitteln
Vergleicht man nun die abgerechneten Ziffern der GOÄ-Rechnungen mit den Diagnosen und Prozeduren der DRG-Kodierung, stellt man regelmäßig inkongruente Abrechnungen fest. Abrechenbare Positionen, die beispielsweise in der DRG zu finden sind, fehlen in der GOÄ-Abrechnung und stellen damit ein Erlöspotenzial dar, das in seiner Höhe exakt benannt werden kann. Neben der Potenzialermittlung durch Benchmarks mit vergleichbaren Abteilungen kann somit auf Abteilungsebene eine konkrete Aussage zur Erlöshöhe nicht oder unzureichend abgerechneter Leistungen gemacht werden. Die sich ergebenden Potenziale sind meist beträchtlich und stellen eine ideale Grundlage für Schulungen sowie für die Etablierung eines monatlichen Berichtswesens zum Nachhalten der Maßnahmen dar.

Erlöscontrolling zur nachhaltigen Erfolgssicherung
Vervollständigt wird der Beratungsprozess – auch über die aktive Projektphase hinaus – durch ein managementorientiertes Erlöscontrolling, in dem sich meist schnell die ersten Erfolge widerspiegeln. Hierin werden regelmäßig die wichtigsten Indikatoren controlled und direkt gegenüber dem Krankenhausmanagement berichtet. Bei Planabweichungen in der Erlösentwicklung kann proaktiv und frühzeitig mit entsprechenden Maßnahmen interveniert werden. Ein solches Erlöscontrolling stellt einen elementaren Bestandteil im Bereich des Privatliquidations-Managements dar, um die im Projekt initiierten Maßnahmen und Veränderungen langfristig auf einem gewünscht hohem Niveau zu halten.